Além dos bônus na residência médica

novembro 6, 2011 em BLOG por Paulo Navarro

O Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica pode se tornar um mecanismo de formação em larga escala de médicos qualificados para a Atenção Básica?

Por Paulo Navarro de Moraes, médico residente em Medicina Preventiva e Social da UNICAMP e militante do SUS.

Muito se tem debatido, nos tempos recentes, sobre a proposta de bonificação nas provas de residência médica contida no Programa de Valorização do Profissional da atenção Básica – PROVAB. A proposição tem gerado crítica entre setores da corporação médica, academia e estudantes de medicina, e proporcionou recentemente uma aliança inusitada – pelo histórico das relações – entre os representantes da Associação Médica Brasileira (AMB), da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo e da Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM), verificada em debate realizado no último dia 20/10 na Associação Paulista de Medicina, em torno da oposição ao PROVAB.

Gerou-se, na mesma reunião, um consenso não menos surpreendente (para mim) em torno da necessidade do SUS regular a formação de médicos especialistas, de forma que as vagas sejam direcionadas em função das necessidades sociais e do Sistema, em oposição à atual regulação de mercado. Unindo-me a este consenso, tentarei neste texto analisar as potencialidades e limites atuais do PROVAB e vislumbrar o que falta para que o referido programa impulsione esta guinada nos rumos da formação de especialistas médicos no campo da atenção primária em saúde.

Sobre os polêmicos bônus

A proposta do PROVAB surgiu para enfrentar a questão do provimento e fixação de profissionais de saúde, em especial de médicos, em áreas de difícil acesso e provimento. Estima-se que cerca de 1000 municípios brasileiros encontram-se, atualmente, sem médicos, o que causa um prejuízo importante para a população, que se torna vítima de desassistência. Não se tem como estimar o número de vidas perdidas ou prejudicadas por esta situação.

A proposta de Serviço Civil Obrigatório para os egressos tem sido legitimada pelo Controle Social do SUS, nas várias etapas municipais e estaduais que aconteceram/estão acontecendo em preparação para a 14a Conferência Nacional de Saúde. Existem projetos de lei tramitando no Congresso neste sentido. A partir do entendimento de que tal proposta contém vários problemas e limitações, além de um viés autoritário, o Ministério da Saúde propôs e a Comissão Nacional de Residência Médica aprovou, por unanimidade, uma proposta em que este “serviço” seria realizado em caráter voluntário.

Entretanto, é reconhecida a atual situação em que os egressos dos cursos de medicina não têm optado por seguir a formação especializada em Medicina de Família e Comunidade. Mesmo sendo insuficientes, as atuais vagas de residência médica nesta especialidade permanecem em grande parte ociosas.

Em consultas realizadas pela SGTES/MS, constatou-se que o fator que mais atrairia os egressos para serem voluntários em um programa desta natureza seria a bonificação nas provas de seleção para residência médica, além de salário e apoio acadêmico. A partir dessas pesquisas, se chegou a esse formato que tem gerado tanta polêmica.

Os opositores do PROVAB alegam que a introdução dos bônus torna o programa praticamente obrigatório, principalmente para os médicos que desejem entrar em residências mais concorridas nos grandes centros. Alegam que a bonificação causará distorção nas seleções, reduzindo a meritocracia no acesso aos programas. Alegam também que o programa enfraquece e desvaloriza a residência em medicina de família e comunidade, uma vez que o programa concederá título de especialista para os que ficarem dois anos.

Ao meu ver, a questão de fundo é o descompasso entre as perspectivas atuais dos egressos dos cursos de medicina e as necessidades de saúde da população e do Sistema Único de Saúde. E já temos o consenso de que as últimas devem prevalecer. A própria compreensão de que o programa se tornará obrigatório endossa essa premissa. Ora, se sobram vagas de medicina de família e comunidade, de terapia intensiva, de pediatria, de medicina preventiva e social, ginecologia e obstetrícia, etc., fica claro que os bônus não serão determinantes para quem quiser seguir essas áreas. Serão, apenas, para os que querem entrar nos programas mais concorridos, que normalmente o são por critérios de mercado que pouco têm a ver com as necessidades sociais.

Quanto à questão da meritocracia, é preciso definir o que se está entendendo por mérito, uma vez que, pelas regras até então em vigor, o currículo do acadêmico de medicina (incluindo estágios, iniciação científica, monitorias, etc) significa 10% do total da pontuação. Questiono-me, portanto, porque fazer monitoria em Biologia Celular (que eu fiz, por exemplo) pode contar pontos, mas trabalhar na atenção básica não. Parece que essa compreensão revela uma certa visão de mundo, que determina por sua vez uma certa visão de mérito.

Por fim, ao se caracterizar o programa como uma etapa quase obrigatória para quem quer entrar em residências médicas concorridas, deixa-se de observar que ele tem uma outra faceta, ao meu ver muito mais significativa: trata-se de um programa de formação especializada em larga escala de médicos qualificados para a Atenção Básica?

Qualidade na formação e condições de trabalho são prioridade

A Constituição Federal, no inciso III do artigo 200, deixa claro que compete ao Sistema Único de Saúde “ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde”. Fica evidente que essa competência existe justamente para garantir que o SUS disponha dos profissionais necessários à garantia do direito universal à Saúde, expresso no artigo 196 da mesma Constituição.

Existem várias especialidades médicas em que há carência no SUS, mas sem dúvida a falta mais aguda é sentida na Atenção Básica. Todos os países que têm sistemas universais de saúde que funcionam têm uma proporção de 40 a 50% do total de médicos atuando na Atenção Básica. Assim, parece-me plenamente justificável o esforço em cumprir a constituição e formar esses médicos de que a sociedade brasileira precisa.

A proposta de especialização que vem com o PROVAB é uma proposta de formação em serviço, calcada em metodologias de ensino à distância associadas ao acompanhamento presencial. Consiste, grosso modo, da união de 3 programas já em desenvolvimento e que, em tese, operarão em sinergia: o Pró-Residência, a UnaSUS e o Telessaúde. Se o governo conseguir potencializar exponencialmente esses programas, estarão reunidas condições interessantes para o desenvolvimento da formação: ferramentas de apoio à distância (telessaúde e UnaSUS) associadas ao apoio matricial de universidades de referência (Pró-Residência). Vai dar certo? É dever da sociedade, do controle social, do movimento médico e estudantil, exigir que sim.

Alega-se que as condições de trabalho poderão ser inapropriadas, que poderá haver dificuldades em garantir preceptoria e condições estruturais para o ensino à distância, como internet com banda larga, deficiência na qualidade do ensino, entre outros. Tratam-se realmente de dilemas, que de resto são um problema também na própria residência médica e nas próprias graduações em medicina, e que em todos esses casos precisa ser decididamente enfrentado.

Quanto às condições de trabalho, o programa prevê vínculos não precários (regidos pela CLT) e salários na média dos pagos na Estratégia de Saúde da Família (mínimo de R$ 7 mil, segundo declarou recentemente, na UNICAMP, o diretor do DEGES). Promete ainda investimento na estrutura das unidades e articulação em rede. Esses também são gargalos do próprio SUS, não só em áreas remotas ou de grande vulnerabilidade, e também é necessário exigir que sejam solucionados, ou ao menos corretamente enfrentados. Até porque, independentemente do PVPAB, os médicos de família e demais membros das equipes precisam igualmente de condições de trabalho para poder servir à população.

Expansão da Residência Médica

Há um consenso em torno de que a residência médica é o padrão-ouro de formação de especialistas. Portanto, poderíamos nos perguntar: por que não expandir as residências de Medicina de Família e Comunidade, ao invés de fazer um programa como esse?

Concordo integralmente com a ideia, em que pesem as inúmeras debilidades dos atuais programas de residência – mesmo os mais famosos e concorridos. Por isso, no meu entendimento, é fundamental que esse programa seja provisório. A meta, já anunciada pelo próprio ministro da Saúde, é de universalizar as vagas de residência para todos os egressos. Universalizar e regular, eu acrescentaria, de forma que tivéssemos um direcionamento da maior parte dessas vagas para as áreas em que há carência no SUS, de acordo com critérios sócio-econômicos e epidemiológicos.

Entretanto, o Brasil não dispõe de médicos de família em quantidade suficiente sequer para abrir as vagas de residência médica necessárias. Não existem profissionais em número suficiente para formar mais profissionais na proporção exigida. Tampouco existe motivação dos egressos de medicina, como atestam as várias vagas ociosas entre as já existentes. Por isso, só consigo entender um programa como o PROVAB em uma lógica emergencial e provisória, pois poderá dar conta simultaneamente de:

  1. Prover de médicos as muitas comunidades que não têm acesso a esses profissionais;
  2. Formar médicos de família em quantidade suficiente para poder expandir as residências médicas em Medicina de Família e Comunidade.

Para que isso possa funcionar, é preciso cobrar, além da melhor estrutura pedagógica possível, um outro elemento que não está presente no PROVAB: uma estratégia de fixação desses profissionais. A questão dos bônus, se por um lado incentiva o provimento, por outro lado também desestimula a fixação, se tomamos como verdade que a maioria dos médicos não quer trabalhar na Atenção Básica. O estímulo para a entrada é justamente a porta de saída, pelo menos na opinião de vários estudantes de medicina.

A solução para esse impasse, em minha humilde avaliação, passa necessariamente pela questão dos planos de carreira de base regional, proposta também já verbalizada pelo ministro da Saúde, mas que não se encontra no PROVAB nem em nenhuma outra normativa. Se o estágio dá bônus para residência médica, também poderá dar bônus para concursos públicos de base regional, com todas as garantias trabalhistas e remuneração adequadas. Ou não?

Se se consegue fixar esses profissionais, eles podem ser estimulados a serem justamente os preceptores que estão atualmente faltando para a necessária expansão da residência em Medicina de Família e Comunidade, descentralizada, ocorrendo nos locais em que há necessidade social. Para isso, é preciso também ter essa oferta aos profissionais, de forma que eles poderão escolher entre sair para tornarem residentes de outras áreas ou se tornarem preceptores, com incentivo federal específico para isso.

A chave para a a universalização da residência, que extinguiria o PROVAB, é justamente fazer com que esse esforço de formação de médicos de família e comunidade não se perca, ou seja, fazer com que esses médicos continuem exercendo essa especialidade e ajudando a formar novos especialistas. Com isso, ganham os profissionais, ganha o SUS e, principalmente, ganha a sociedade, que enfim poderá ver retorno no investimento que faz, via Estado brasileiro, em formar médicos nas universidades e em formar especialistas nas residências médicas ou outras modalidades.

Vivemos hoje uma situação em que esses recursos públicos estão sendo regulados e apropriados pelo mercado, com retorno muito aquém do mínimo necessário para a sociedade brasileira. Portanto, na medida em que o PROVAB seja uma política pública que, embora insuficiente, aponte para uma outra maneira de formar os médicos de que a população necessita, constitui inequívoco avanço.

Tratemos então de travar a luta política necessária para que esta insuficiência possa ser ao menos equacionada no médio prazo. Com certeza será um enfrentamento difícil, pois contraria interesses poderosos dos setores que hoje regulam livremente o mercado de trabalho médico, utilizando a residência médica para isso, à margem do interesse público.

Será preciso que a própria sociedade se mobilize, exigindo o provimento dos trabalhadores que estão em falta e exigindo também a melhoria paulatina das condições de acesso e estrutura, não apenas na Atenção Básica, mas em todos os níveis de assistência. A integralidade, mais que um princípio do SUS, é um direito do povo brasileiro. Um direito ainda a ser conquistado. E parece-me que o PROVAB pode avançar nessa conquista.

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PS: Esse texto aborda apenas as questões que envolvem a categoria médica, apesar do PROVAB envolver outras categorias profissionais igualmente importantes. Tal opção se deu pelo debate específico sobre os bônus, que são até agora exclusivos para os médicos, e pela grande polêmica que o PROVAB tem gerado na corporação médica e entre os estudantes de medicina.